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学会会員番号(必須):
日本有病者歯科医療学会の会員でない方は「999999」と入力してください。
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参加区分:
歯科医師、医師、薬剤師、大学・企業研究者
医療関係従事者(コメディカル)
学生(大学院生は除く)
一般
学術研修会:
参加します(有料)
参加しません or 学生です(無料聴講可)
学生証アップロード:
(学生のみ必須)
氏名(必須):
かな氏名(必須):
メールアドレス(必須):
所属:
正式名称で科までご記入ください。
<記入例>
・A大学歯学部口腔外科学講座顎顔面外科学分野
・B大学附属●●病院歯科口腔外科
・医療法人■■C歯科医院歯科口腔外科
■プログラム集・領収書の発送情報の登録
送付先郵便番号(必須):
発送先宛名書(必須):
<記入例>
○○県○○市99-99-99
A大学歯学部口腔外科学講座顎顔面外科学分野
または
学術 太郎
連絡先電話番号(必須):
連絡先FAX番号(任意):
■ログインID・パスワードの作成
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